臨時株主総会議事録

・　日時　　○○年○○月○○日　○○時○○分
・　場所　　○○○○○株式会社　本社（○○県○○市○○区○○町○-○-○）

・　総会の成立
議決権のある株主総数                    ○名
議決権のある株式総数                    ○○株
・　出席株主数（委任状による者を含む）  ○○名
この持株総数                            ○○株

以上により総株主の議決権の過半数にあたる株式を有する株主の出席があり、総会は有効に成立したので、代表取締役サンプル太郎が議長となり、開会を宣し、下記のとおり議案の審議に入った。