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○○ ○○殿
提出日 平成○○年○○月○○日（○）
○○部 ○○○○ 印
出生届
以下のとおり、出生のお届けをいたします。
記
１．出生年月日 平成○○年○○月○○日
２．子の氏名（ふりがな） ○○○○○（○○ ○○○）
３．続柄 長男
４．添付書類 出生証明書 １通
５．備考
以上