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○○ ○○殿
提出日 平成○○年○○月○○日（○）
○○部 ○○○○ 印
出生届
記
1.出生年月日 平成○○年○○月○○日
2.出生児氏名 ○○○○○（よみがな ○○○○○）
3.続柄 長男
4.添付資料 戸籍謄本（子として入籍された事実の証明）出生証明書（写し）
以上