○○　○○殿

提出日　平成○○年○○月○○日（○）

○○部　○○○○　　印

 

扶養家族異動届

標題の件、以下のとおり○○が亡くなりましたので、扶養家族の異動をお届けいたします。
　

記
　

1.所属
　○○○○○部○○○○○課　○○○○○
2.扶養関係の異動発生日
　平成○○年○○月○○日
3.異動の内容対象者
　よみがな　○○○　○○○
　氏名　　　○○○　○○
　続柄　　　配偶者
　同別居の別　別居
4.理由
配偶者死亡の為

5.提出書類
　戸籍謄本（扶養者との続柄の証明）　

　
備　考

 

　以上