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○○ ○○殿
提出日 平成○○年○○月○○日(○)
○○部 ○○○○ 印
氏名変更届
私は次の通り、氏名を変更しましたので、ここにお届けいたします。
記
1.変更理由 結婚
2.改姓前の名前(ふりがな)
3.改正後の名前(ふりがな)
4.改姓年月日 平成○○年○○月○○日
5.備考
以上