○○　○○殿

提出日　平成○○年○○月○○日（○）

○○部　○○○○　　印

 

紛失届

 

私が○○○○○を紛失しましたことを深くお詫びするとともにご報告いたします。

 

記

 

１．      所属　○○○○○

２．      紛失物品　○○○○○

３．      紛失日　平成○○年○○月○○日○○時頃

４．      紛失後の状況　会社からの帰宅中に電車内に置いた鞄を忘れてしまったため

５．      紛失後の処理　紛失に気付いた○○時頃に問い合わせをおこなった。発見されたら連絡いただけることになっているが○日経っても連絡がない。

６．      紛失による損失または影響　○○○○○

７．      備考　別途始末書を提出致します。処分などございましたらご指示ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上