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平成○○年○月○日
○○○○株式会社
○○○○部 ○○ ○○様
委任状
受任者
住 所
氏 名
私は上記のものを代理人に定め下記の権限を委任する。
1. 住民票の取得と転出届けの提出
2. 上記に付帯する一切の事項
平成 年 月 日
委任者
氏 名 印
(自署・捺印のこと)
以上