平成○○年○月○日

○○○○市長　○○　○○様

 

 

委任状

 

私は、以下の者を代理人に定め、下記の権限を委任いたします。

　

 　　　　代理人

 　　　　　　住　　所

 　　　　　　ふりがな

　　　　　　 氏　　名

 　　　　　　生年月日

 　　　　　　委任者との関係　（　　　　　　）

 

 

 

記

 

1.以下の住民票の写しを請求及び受領する権限

 　世帯の記載　□　世帯全員　□　世帯の一部

 　本籍の表示　□　必要　　　□　不要

 　続柄の表示　□　必要　　　□　不要

 　部　　　数　　　　　通

 　取得の理由

　

 平成　　年　　月　　日

　

 　　　　委任者

 　　　　　　住　　所

 　　　　　　ふりがな

　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印

 　　　　　　　　　　　(自署・認印による捺印のこと)

　　　　　　生年月日

以上