扶養家族異動届 2

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○○ ○○殿

提出日 平成○○年○○月○○日(○)

○○部 ○○○○  印

 

扶養家族異動届


標題の件、以下のとおり○○が亡くなりましたので、扶養家族の異動をお届けいたします。
 


 


1.
所属
 ○○○○○部○○○○○課 ○○○○○
2.
扶養関係の異動発生日
 平成○○年○○月○○日
3.
異動の内容対象者
 よみがな ○○○ ○○○
 氏名   ○○○ ○○
 続柄   配偶者
 同別居の別 別居
4.
理由
配偶者死亡の為

5.
提出書類
 戸籍謄本(扶養者との続柄の証明) 

 
備 考

 


 以上