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○○ ○○殿
提出日 平成○○年○○月○○日(○)
○○部 ○○○○ 印
改姓届
私は、このたび改姓いたしましたので、ここにお届けいたします。
記
1.改姓前の名前(ふりがな)
2.改正後の名前(ふりがな)
3.改姓年月日 平成○○年○○月○○日
4.理由 結婚したため
5.添付書類 1通
6.備考
以上