紛失届 3

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○○ ○○殿

提出日 平成○○年○○月○○日(○)

○○部 ○○○○  印

 

社員証紛失届

 

私は社員証を紛失しましたので、ここにお届けいたします。

 

 

1.      所属 ○○○○○

2.      紛失日 平成○○年○○月○○日○○時頃

3.      紛失理由 盗難のため

4.      備考 別途始末書を提出致します。処分などございましたらご指示ください。

                               以上